 imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz
adres, telefon, e-mail
|
miejsce na adnotacje WTK
|
Wielkopolskie
Towarzystwo Kulturalne
ul. Św. Marcin 80 / 82
61- 809 Poznań
tel. +48 514 012 395
e-mail:
wtk@ngo24.pl
|
|
Zamówienie
|
|
|
|
Zamawiam
|
|
*
|
Przegląd Wielkopolski
numer .....
rok .....
wraz z wysyłką
|
(10,-)
|
zł
|
|
*
|
Cztery kolejne numery Przeglądu Wielkopolskiego
wraz z wysyłką od nr ... rok ...... [podać numer i rok]
|
(40,-)
|
zł
|
| * |
Przegląd Wielkopolski
numer ..... rok ............
w wersji elektronicznej
|
(7,50) |
zł |
| * |
Cztery kolejne numery Przeglądu Wielkopolskiego
w wersji elektronicznej od nr ... rok ......... [podać numer i rok]
|
(30,-) |
zł |
|
|
Wpłatę w wysokości
|
..........
|
zł
|
|
*
|
przekazuję na konto bankowe WTK:
82 1060 0076 0000 3200 0136 7123
|
|
*
|
ureguluję po otrzymaniu rachunku
|
|
|
|
|
Zamówienie można wysłać również pocztą elektroniczną:
wtk@ngo24.pl |
|
|
|
|
|
|
|
miejscowość, data, podpis/podpisy, pieczęć
|