 imię i nazwisko lub nazwa instytucji oraz
adres, telefon, e-mail
|
miejsce na adnotacje WTK
|
Wielkopolskie
Towarzystwo Kulturalne
ul. Św. Marcin 80 / 82
61- 809 Poznań
tel./faks +48 61 852 91 02
e-mail:
wtk@ngo24.pl lub
wtk@free,ngo.pl
|
|
Zamówienie
|
|
|
|
Zamawiam
|
|
*
|
Przegląd Wielkopolski numer ..... rok .......
wraz z wysyłką
|
(10,-)
|
zł
|
|
*
|
Cztery kolejne numery Przeglądu Wielkopolski
wraz z wysyłką wydane po dacie złożenia zamówienia
|
(40,-)
|
zł
|
|
*
|
Prenumeratę roczną Przeglądu Wielkopolski na
rok .... wraz z wysyłką
|
(40,-)
|
zł
|
|
|
Wpłatę w wysokości
|
..........
|
zł
|
|
*
|
przekazuję na konto bankowe WTK:
82 1060 0076 0000 3200 0136 7123
|
|
*
|
ureguluję po otrzymaniu rachunku
|
|
|
|
|
|
* W odpowiednim wierszu wpisać "TAK".
Zamówienie można wysłać również pocztą elektroniczną:
wtk@ngo24.pl lub wtk@free.ngo.pl
|
|
|
|
|
|
|
|
miejscowość, data, podpis/podpisy, pieczęć
|