imię i nazwisko lub nazwa instytucji

dokładny adres

telefon

e-mail

 

 

 miejsce na adnotacje WTK

Zarząd
Wielkopolskiego Towarzystwa Kulturalnego
w Poznaniu
ul. Święty Marcin 80 / 82
61- 809 Poznań
D e k l a r a c j a
 
Niniejszym zgłaszam*/zgłaszamy* przystąpienie do WTK w charakterze członka zwyczajnego*/wspierającego* i deklaruję*/deklarujemy* następujące świadczenia na rzecz Towarzystwa:
- składka roczna w wysokości   zł *
- współudział w realizacji celów statutowych Towarzystwa
(można podać proponowane formy współpracy)		    
     
     
     
Składkę roczną zobowiązuję*/zobowiązujemy* się przekazywać co roku w terminie do 10 grudnia na konto bankowe WTK:

BPH 82 1060 0076 0000 3200 0136 7123
miejscowość, data, podpis/podpisy, pieczęć

 

 
UCHWAŁĄ ZARZĄDU WTK z dnia ......................................................................................PRZYJĘTO W CHARAKTERZE CZŁONKA ZWYCZAJNEGO* WSPIERAJĄCEGO*

 

podpis prezesa WTK
Uwagi:
* - niepotrzebne skreślić,
- członkiem zwyczajnym WTK może byc osoba fizyczna
- członkiem wspierającym WTK może być osoba fizyczna lub prawna

Wypełnioną deklarację należy złożyć w 2 egz. w Biurze Zarządu WTK ul. Św. Marcin 80/ 82 ( pokój 306 -III piętro ), 62-809 Poznań.